国家医保局：加强监督考核，确保医保基金在医共体内部规范使用

近日，国家卫生健康委、中央编办、国家发展改革委等10个部门联合印发了《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，提出到2027年，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。1月12日，国家卫生健康委召开新闻发布会，介绍全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设有关情况。

国家卫生健康委基层司司长傅卫表示，推进县域医共体建设是落实“以基层为重点”的党的卫生与健康工作方针的重大举措，同时也是推进健康中国建设和“三医联动”改革，建立分级诊疗制度的有效抓手。紧密型县域医共体就是将县域内的县级医疗机构和基层的乡镇卫生院，通过建立一定的管理和运行机制，形成责任、管理、服务、利益几方面的共同体，以县带乡、以乡带村，形成梯次帮扶的带动。

“从单个机构的发展转向更加注重医共体内所有成员单位的协同联动发展，可以更好地优化资源整合和下沉，拓展服务模式和内容，来提高县域内医疗卫生体系建设的整体效能，让老百姓能够在家门口获得更高水平的医疗卫生服务。一个县可以组建一个医共体，也可以根据人口的情况，组建多个医共体，由各地根据实际情况来确定。”傅卫说。

据介绍，从2019年开始，国家卫健委启动了紧密型县域医疗卫生共同体建设的试点工作，先后确定了山西、浙江、新疆三个试点省份，以及其他省份的县（市、区），一共828个试点县。5年以来，国家层面不断加强顶层设计，政策措施在逐步完善；相关部门的改革共识也在逐步凝聚，中央一号文件连续4年都对推进县域医共体建设提出要求；在省级层面也加快铺开，目前有18个省份已经先后印发了全面推进县域医共体的政策文件。

国家医保局医药管理司司长黄心宇提到，紧密型县域医共体的建设工作，对提升基层卫生服务能力、为人民群众提供更加优质、便利的医疗服务，具有很重要的意义。国家医保局按照“总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担”的要求，指导地方落实有关工作。主要有四个方面：

第一，对医共体实行总额付费，形成内部激励机制。对于紧密型的县域医共体，医保基金以医共体的整体作为对象，购买更加高效的医疗服务，促进医共体内部不同级别、类型的医疗机构分工协作。具体来说，统筹地区是以年度基金支出预算为基础，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标。

第二，加强监督考核，确保医保基金在医共体内部规范使用。各级医保部门切实履行好医保基金的使用监管责任，不是简单地一包了之。对于医共体的考核，不仅包括医疗服务的质量、医疗费用、参保人员满意度等常规方面，更要突出县域内就诊率、基层就诊率等体现分级诊疗的指标和成效，要细化考核评价的指标和评价标准，考核结果与年终医保费用清算相挂钩，切实管好用好医保基金。

第三，落实结余留用政策，充分调动医务人员积极性。结余留用是指医共体在完成既定任务目标的前提下，使用医保基金低于总额预算指标的情况，结余的部分可以作为医共体的收入。

医共体的总额付费结余留用主要体现在两个层面。一个是按病组（DRG）或按病种分值（DIP）等具体支付方式时，病种的支付标准和实际发生的医疗成本之间的差值。第二个层面是年底清算的时候，医共体的总额预算指标与实际发生的医保费用之间的差值。对于符合医保规定的结余留用资金，年度清算后可以留给医共体内部统一调剂使用。

第四，明确合理超支分担的界限，保障医疗机构的合理诊疗。由于医疗服务具有一定的不确定性或者不可预测性，医保部门在制定总额预算指标时，配套制定了相应的合理超支分担的管理机制。在保证医疗质量和安全的基础上，对于定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等情况产生的合理超支，给予合理补偿。各地医保部门要进一步细化明确合理超支的情形，并严格落实。既保证医疗机构提供合理的、必要的医疗服务能够得到补偿，又防止冲指标、做大盘子等情况的发生，体现激励与约束并重。

文、图 | 记者 刘克洪

编辑：陈诗洁

来源：羊城晚报•羊城派